13 de março de 2017

A pobreza prejudica gravemente o cérebro desde o nascimento

A neurociência confirma que as dificuldades materiais dificultam o desenvolvimento do cérebro a partir de uma idade muito jovem. Mas a intervenção precoce pode melhorar o desempenho cognitivo de crianças desfavorecidas.

Pascale Santi e Sandrine Cabut


Tradução / Em estudos científicos e relatórios internacionais, não restam dúvidas: as crianças são as principais vítimas da pobreza e seus cérebros estão em perigo. Nos países em desenvolvimento, há 385 milhões crianças crescendo em situação de "extrema pobreza" (definida por uma renda abaixo de 1,90 dólar por pessoa e por dia em um domicílio), segundo análise recente da Unicef e do Banco Mundial.

Nos chamados países ricos, porém, as crianças estão longe de serem poupadas. Nos EUA, assim como na França, cerca de uma em cada cinco crianças vive abaixo da linha da pobreza. Ou seja, 15 milhões de crianças americanas; e entre dois e três milhões de menores na França. Este último número varia de acordo com a fonte e a definição da linha de pobreza. O Insee (Instituto nacional de estatísticas e estudos econômicos da França) prefere defini-lo em 60% do rendimento médio, de 1700 a 2100 euros por mês para uma família com duas crianças menores de 14 anos. Este indicador, no entanto, por abranger realidades muito diferentes, gera certo debate.

Em termos de saúde pública, as consequências são graves. Se a mortalidade infantil está em queda no mundo, os filhos das famílias mais pobres têm um risco duas vezes maior de morrer antes dos cinco anos do que os das famílias mais ricas. A precariedade predispõe a inúmeras doenças físicas e mentais (complicações da prematuridade, desnutrição, doenças infecciosas...), potencialmente ainda mais graves quando combinadas a um menor acesso aos serviços de saúde.

Há, também, os impactos no cérebro, cujo próprio desenvolvimento pode ser afetado. Como é também o caso da maioria dos tecidos e órgãos expostos ao estresse e as condições materiais difíceis. "Com a diferença que um cérebro capaz de exercer suas funções em toda sua potencialidade é tudo de que mais precisam as crianças oriundas deste estrato social para esperar um dia ascender socialmente”, salientava a neurocientista Angela Sirigu em artigo no Le Monde em 2012 (suplemento "Science & médecine" de 13 de outubro).

O tema é delicado, e não é novo. Os efeitos nocivos da pobreza para as capacidades cognitivas e emocionais foram descritos a partir dos anos 1950 por pesquisadores do campo da psicologia do desenvolvimento, de ciências sociais e educação. Uma nova página foi aberta com abordagens neurocientíficas, visando a entender como um status socioeconômico (SES) desfavorável afeta o desenvolvimento do cérebro.

Correlação entre a renda familiar e a superfície do córtex

Os primeiros tempos desta "Neurociência da pobreza" foram agitados. Quando a americana Martha Farah (Universidade de Pennsylvania) começou a buscar subvenções para seu trabalho, ela ouvia: “Você patologiza as crianças pobres, estas pesquisas são irresponsáveis”. Finalmente, esta pioneira foi capaz de avaliar, através de uma bateria de testes, as habilidades cognitivas de 60 crianças de 5 anos, metade oriunda de famílias de baixo SES, a outra metade de SES médio. Os resultados, publicados em 2005 na revista Developmental Science, foram um marco. As crianças pobres eram significativamente menos eficazes do que as outras em duas áreas: a linguagem e as funções executivas, que dão suporte ao desenvolvimento de estratégias, ao planejamento, à atenção e à flexibilidade mental.

Desde então, todo um corpo de estudos desde a primeira infância à adolescência, com testes cognitivos e/ou exames de imagem, aprofundaram as conclusões. O norte-americano Seth Pollak acompanhou, através de ressonância magnética, a evolução do cérebro de 77 crianças, dos cinco meses aos quatro anos, divididos em três níveis de SES. "As crianças de famílias de baixa renda têm menor volume de massa cinzenta, tecido essencial para o processamento de informações e a realização de ações", conclui o pesquisador na revista Plos One, em 2013. Imperceptíveis aos 5 meses, as diferenças de volume aumentam gradualmente entre os três grupos. Elas dizem respeito aos lobos frontal e parietal, e estão associadas ao aparecimento de distúrbios comportamentais.

Mais recentemente, Kimberly Noble, aluna de Martha Farah, hoje na Universidade Columbia, em Nova York, estudou os cérebros de mais de mil jovens de 3 a 20 anos. Seus trabalhos (publicados na revista Nature Neuroscience em 2015) têm demonstrado uma correlação entre a renda familiar ou nível de educação dos pais e a superfície do córtex. A correlação foi particularmente marcada nas áreas envolvidas em funções como linguagem, leitura e autocontrole. Hoje, novos estudos mostram que estas marcas são identificáveis desde muito cedo. A equipe de Martha Farah acaba de observar diferenças no volume de matéria cinzenta, de acordo com o SES, em bebês (meninas) com apenas um mês de vida.

Dados impressionantes

Apesar das centenas de publicações (inclusive de grupos franceses, como Eden ou Elfe), alguns permanecem céticos. "As diferenças estruturais observadas nas regiões que suportam a linguagem não indicam necessariamente a existência de diferenças em habilidades cognitivas", estimam pesquisadores de Stanford em uma recente revisão de literatura (Developmental Cognitive Neuroscience). "Não há dúvida sobre os efeitos nocivos da pobreza em um cérebro em desenvolvimento, os dados são impressionantes”, afirma, ao contrário, Angela Sirigu. “Mas é preciso continuar a precisar que estruturas são afetadas, e de que maneira. Até agora, os estudos têm sido, principalmente, anatômicos. A questão é decifrar os aspectos dinâmicos. Modelos de primatas seriam particularmente úteis para estudar os neurotransmissores, por exemplo."

A neurociência da pobreza tem ainda muitos desafios. Além da renda familiar, uma série de parâmetros relacionados à pobreza pode ser prejudicial para um cérebro em formação: nível de escolaridade dos pais, a estimulação da criança pela família e escola, rede social, nutrição, estado de saúde mental da mãe, exposição à violência e ao estresse crônico; seu peso respectivo, no entanto, não está totalmente estabelecido. Em adultos, uma série de experimentos conduzidos por uma equipe de Princeton (publicados na revista Science em 2013) mostraram que o peso mental gerado por dificuldades financeiras pode reduzir em 13 pontos o quociente de inteligência (QI), o equivalente a uma noite sem dormir. Qual seria o impacto nas crianças?

“Não devemos esquecer que o desenvolvimento neurológico começa na concepção e termina no fim da puberdade”, explica o neurologista e pesquisador David Germanaud (Hospital Robert Debré). “Se escolhemos destacar os parâmetros da primeira infância, não se pode esquecer, no entanto, a importância de fatores pré-natais e perinatais, quer relacionados ao ambiente, como o consumo de álcool, ou genéticos. Isto porque as características desses dois períodos, muitas vezes, não são independentes, o que pode distorcer a interpretação de seus respectivos impactos."

A questão de um "fundo genético" da inteligência

Para este especialista, para verificar plenamente o impacto das condições socioeconômicas no desenvolvimento do cérebro, é preciso incluir nos estudos o período da gravidez. E é necessário incluir as capacidades de adaptação em um sentido mais amplo, não apenas no que diz respeito ao desempenho cognitivo (para além de um QI nem sempre mensurável), mas também às habilidades sociais e aos recursos emocionais.

A questão de se inteligência teria um "fundo genético", com um suposto círculo vicioso de pobreza por trás, é ainda mais complexa. "A ligação entre o SES e o QI é, pelo menos parcialmente, genética, como foi estabelecido há décadas. Em média, as pessoas mais socialmente desfavorecidas são também mais desfavorecidos geneticamente", diz Franck Ramus, diretor de pesquisa do CNRS e da Ecole Normale Supérieure de Paris. A busca da base genética da inteligência começou com estudos com gêmeos e filhos adotivos, que estimaram a proporção de fatores genéticos em cerca de 50%.

Desde então, foram identificados centenas de genes associados ao desenvolvimento e ao funcionamento do cérebro, mas sua importância e seu papel exato nem sempre são claros. As pesquisas atuais empregam novas estratégias, como estudos de associação pangenômica, que procuram correlacionar uma determinada característica a sequências de DNA. A partir da análise do genoma de três mil crianças, o americano Robert Plomin (do King’s College de Londres) descobriu que não só os fatores genéticos medidos explicam parcialmente o QI (por volta de 28%), mas em parte também o nível socioeconômico (em torno de 21%), e boa parte da ligação entre os dois. Estes resultados foram publicados em 2014 na revista Intelligence.

O que propor a essas famílias para limitar os danos? A história da luta contra o saturnismo (envenenamento por chumbo) é emblemática dos possíveis sucessos. No fim dos anos 1980, a ONG Médecins du Monde (MDM) e os Médicos Sem Fronteiras foram os primeiros a enfatizar os efeitos de um habitat precário intoxicado com chumbo em casas construídas antes de 1949 e a escala do problema do saturnismo. "Esta patologia causada por condições inadequadas de moradia provoca distúrbios irreversíveis no sistema nervoso", explica o médico Jean-François Corty, diretor de operações internacionais dos MDM.

Programas de educação pré-escolar

Apoiado pela Associação das famílias vítimas do saturnismo (AFVS), os MDM obtiveram o reconhecimento do problema em uma lei de 1998 que exige a notificação de casos de saturnismo na infância, além de obras em edifícios contendo chumbo. A prevalência do envenenamento por chumbo foi dividida por 20 em cinco anos, passando de 2,1% para 0,11% entre 2004 e 2009, entre crianças de 1 a 6 anos. "A exposição ao chumbo continua a ser muito grande em populações muito pobres, particularmente entre as populações ciganas, devido a práticas de serralheria", diz o Dr. Corty.

Programas de educação pré-escolar para crianças desfavorecidas surgiram na década de 1960 nos Estados Unidos, como o Perry Preschool Project e o Carolina Abecedarian (levado em 2005 ao Quebec). As crianças, hoje adultos, foram acompanhadas por décadas, e os resultados são indiscutíveis: melhor desempenho escolar, melhor saúde, menos episódios de violência e, em alguns casos, um aumento de 10 a 15 pontos no QI.

O pesquisador emérito Michel Duyme (Inserm, CNRS) publicou uma série de estudos a partir da década de 1980, incluindo alguns em grandes revistas como a Science, mostrando que, ao contrário do senso comum, em matéria de desenvolvimento intelectual, nem tudo é definido na primeira infância. Ao longo de entre 5 e 10 anos de observação, crianças de 4 a 6 anos, adotadas por 65 famílias, tiveram progresso em seu QI: inicialmente abaixo da média, evoluiu às vezes mais de 10 pontos, aumento correlacionado ao nível socioeconômico das novas famílias.

Aos quatro anos de idade, "uma criança pobre escutou 30 milhões de palavras a menos do que uma criança nascida em um meio privilegiado", e seu QI é menor em seis pontos, em média, constataram, em 2004, dois psicólogos americanos. Partindo daí, projetaram programas de acompanhamento às famílias. Os resultados foram conclusivos. A constatação aparece na introdução do relatório do think tankTerra Nova, "A luta contra as desigualdades começa nas creches", publicado em 2014. "A política da primeira infância é a melhor alavanca para reduzir as desigualdades", argumenta a organização, para a qual uma ação é urgente. Ela propõe desenvolver creches de "alta qualidade educativa" prioritárias para as famílias pobres.

Como o programa Parler Bambin, que visa a desenvolver a linguagem entre as crianças desfavorecidas. Implementada em 2008, em muitas creches de Grenoble, o programa foi estendido a Lille e região parisiense, entre outras localidades, e alcança cerca de 18 mil crianças. Kimberly Noble também desenvolve, em fase inicial, um estudo junto a mil mães de baixa renda, em que é fornecida ajuda financeira.

"A luta contra a precariedade não parece prioritária"

Alguns apostam em uma intervenção antes mesmo do nascimento. Na França, o projeto Capedp, liderado pelo professor Antoine Guédeney, psiquiatra infantil no Hospital Bichat, entrevistou 440 mulheres atendidas em dez maternidades na região Ile de France. Para participar, elas tinham que ter menos de 26 anos, estar em sua primeira gravidez, e apresentar pelo menos um dos três critérios seguintes: nível educacional inferior a doze anos, declarar-se socialmente isoladas e beneficiar da seguridade de saúde universal francesa (CMU – Couverture Maladie Universelle) ou de assistência médica pública voltada para estrangeiros residentes na França em situação irregular (AME – Aide Médicale de l’état). Estas famílias foram divididas, por sorteio, em dois grupos: um recebendo o acompanhamento frequente de equipes do sistema PMI (Protection maternelle et infantile, sistema multidisciplinar assegurando acompanhamento desde o pré-natal), enquanto o outro recebia também visitas domiciliares de psicólogos, do terceiro trimestre da gravidez até os dois anos da criança.

O objetivo era especificamente intervir na depressão pré e pós-parto, que afetou cerca de 30% dessas mulheres (quando a média está entre 10% e 15% na população em geral), e prevenir distúrbios psicológicos nas crianças. As intervenções consistiram em fornecer às jovens mães informações sobre a ajuda a que tinham direito e proporcionar orientação parental. "Os resultados, que ainda serão publicados, mostram que houve melhora na relação com o bebê, e menos comportamentos desorganizadores do apego", explica Antoine Guédeney.

Não foi um caminho fácil. "Fomos criticados por estar supostamente considerando que os pais pobres não sabiam criar os filhos, fomos acusados de estigmatizá-los”, ele lembra. “Isto é, evidentemente, falso, mas quando mais de três fatores de risco independentes se acumulam, o QI da criança é afetado”. O relatório do Terra Nova também suscitou reservas entre profissionais da primeira infância. A questão da eficácia a longo prazo também foi levantada. “Estudos de intervenção melhoram a trajetória das crianças, mas a maioria dos resultados sugere que os efeitos duram apenas o tempo da intervenção”, aponta Franck Ramus.

Com a aproximação da eleição presidencial – o primeiro turno da eleição francesa acontece dia 23 de abril – os políticos abordarão este assunto, em nome da igualdade de oportunidades? "A luta contra a precariedade e os seus efeitos sobre a saúde não parecem ser uma prioridade das políticas públicas nem dos candidatos à eleição presidencial”, avalia o doutor Corty. “Existem poucos estudos, seja epidemiológicos ou sobre os tipos de intervenção. E pouco financiamento”.

Nenhum comentário:

Postar um comentário