Sopiko Japaridze
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| Um paciente aguarda em um hospital para um exame em Tbilisi, Geórgia. (Jonas Gratzer / LightRocket via Getty Images) |
Mal o estado soviético foi criado no final de 1922, suas autoridades tiveram que lidar com uma série de epidemias. Relatórios da época indicavam sete milhões de casos de tifo e 2,8 milhões de casos de tuberculose ou sífilis, sem mencionar cólera, malária, varíola, escarlatina e tifo.
Todas essas pragas tiveram graves consequências biológicas. Mas o governo soviético também reconheceu que a pobreza era a causa de muitas doenças. Seus representantes acreditavam que, para tratar e prevenir doenças, uma nova sociedade deveria abordar males sociais e biológicos em conjunto, e o coletivo deveria ser responsável pelos resultados de saúde.
As autoridades soviéticas podiam observar como a indústria moderna estava espalhando doenças de novas maneiras. Na Geórgia, nos confins do sul do Império Russo, os trabalhadores sofriam condições terríveis nas fábricas, enquanto o principal rio em sua maior cidade, Tbilisi, estava poluído devido ao despejo de resíduos tóxicos industriais. Os trabalhadores dormiam ao ar livre nas cidades mineiras durante o verão e nas próprias minas durante o inverno.
O primeiro arquiteto da saúde soviética e do comissariado da saúde foi Nikolai Aleksandrovich Semashko. Ele, juntamente com outros, trabalhou incansavelmente para primeiro interromper as epidemias e, em seguida, implementar uma política de medicina preventiva. Mais amplamente, a saúde era vista como algo que nunca poderia ser fonte de receita, mas uma necessidade social.
Este modelo preventivo de Semashko foi implementado por meio de um sistema de saúde em vários níveis que incluía um sistema de encaminhamento de prestadores de serviços, desde médicos de distrito que ofereciam atendimento primário até hospitais regionais e federais que ofereciam atendimento especializado. Também enfatizava doenças ocupacionais, com fábricas integradas ao sistema de saúde.
Os trabalhadores passavam por verificações regulares obrigatórias na fábrica, e suas informações de saúde também eram enviadas a especialistas em doenças ocupacionais, que rastreavam quais ocupações causavam quais doenças. Em todos os níveis, havia acesso à saúde, o que significava que doenças, infecções, câncer, etc., poderiam ser detectados precocemente.
A fisioterapia, o exercício e a dieta receberam ênfase notável, enquanto os exames de laboratório diagnóstico e radiografia receberam menos atenção. O estado também construiu uma ampla rede de residências temporárias para pessoas que precisavam de uma pausa no trabalho, bem como spas e resorts semelhantes para estadias curtas. O foco em instalações e estadias em hospitais, sanatórios e residências temporárias baseava-se em dar muito tempo e espaço para a recuperação — e de fato, na suposição de que o lar privado talvez não oferecesse todas essas coisas.
O modelo Semashko, construído há um século em uma União Soviética devastada pela guerra, certamente não é a última palavra em modelos de saúde comunitária. Mas o que não é discutível é a necessidade de uma abordagem holística que inclua determinantes sociais, ênfase na prevenção e responsabilidade coletiva, independentemente da necessidade de lucrar com a saúde.
O modelo Semashko permitiu a integração de atividades de outros serviços médicos e forneceu uma solução economicamente eficiente na União Soviética, especialmente em períodos em que era totalmente financiado, uma cobertura universal de saúde de baixo custo disponível para todos sem custos.
Os resultados dessa abordagem foram um aumento significativo na expectativa de vida, uma diminuição na mortalidade, uma diminuição na morbidade, um aumento no número de profissionais de saúde por população, um aumento no número de leitos hospitalares, um aumento na utilização dos serviços de saúde, o estabelecimento da medicina do trabalho e a prevenção de doenças ocupacionais.
Os neoliberais no poder
Então, o que aconteceu na Geórgia após o colapso da União Soviética, quando o país conquistou sua independência? Apesar de todas as esperanças levantadas nesse período, os resultados para a saúde foram desastrosos.
Em apenas alguns anos, a Geórgia experimentou uma redução para quase zero no apoio financeiro à infraestrutura de saúde pública e animal, limitando sua capacidade de controlar doenças. Se em 1990 o equivalente a $130 por ano era gasto em saúde por pessoa, em 1994 esse valor havia caído para $1. Quase 90% dos custos com saúde tinham que ser cobertos pelos cidadãos do próprio bolso. Em vez da visão integrada de determinantes sociais, entrega gratuita e universal de saúde e responsabilidade coletiva do modelo Semashko, o governo georgiano adotou uma sucessão de especialistas operando sob conjuntos de políticas conhecidos como o “Consenso de Washington”, justamente quando as pessoas na Geórgia mais precisavam de cuidados de saúde devido às condições sociais e econômicas em declínio e surtos de doenças.
Muitos indicadores gerais mostram a taxa de declínio. Em 2019, o número de leitos hospitalares na Geórgia estava em apenas 43% dos níveis de 1990. Embora esse número esteja crescendo novamente hoje, na taxa atual só retornará aos níveis da era soviética no ano de 2045. O número médio de profissionais de saúde qualificados por população, que aumentou de 26 por 10.000 em 1940 para 82,4 em 1965 e 115 no início da década de 1980, caiu pela metade ao longo da década de 1990.
Isso não se trata apenas de provisão, mas dos resultados. As décadas pós-soviéticas viram um aumento de 1,5% na taxa média de mortalidade e um aumento de 2,3 vezes nos níveis de morbidade. Em 2017–19, a taxa de morbidade por tuberculose foi 1,98 vezes maior do que a taxa em 1988–99.
Não apenas o sistema de saúde sofreu, mas muitos determinantes sociais pioraram devido à falta de eletricidade, água quente, aquecimento, acesso a alimentos e ao uso de substitutos perigosos para o aquecimento. Isso levou a surtos de doenças como tuberculose, difteria, hepatite, entre outras.
Na Geórgia, o estado neoliberal agora assumia apenas uma responsabilidade limitada pelas doenças contagiosas, enquanto as doenças não contagiosas eram deixadas para a responsabilidade individual. A suposição de que a assistência médica não deveria ser lucrativa foi substituída por um compromisso total com a assistência médica orientada para o lucro e a privatização.
Essa ideologia foi resumida de maneira concisa por Kakha Bendukidze, um oligarca que fez fortuna na Rússia e foi um grande arquiteto do neoliberalismo georgiano em seus papéis nos ministérios de finanças e reformas econômicas na década de 2000. Para ele, “Pedir ajuda ao governo é como confiar a um bêbado a realização de uma cirurgia no seu cérebro”.
Essa transferência de responsabilidades governamentais teve graves consequências. Os cuidados hospitalares foram substituídos pelo destaque aos cuidados ambulatoriais, o que só aumentou o fardo do trabalho não remunerado das mulheres; sanatórios e spas foram deixados ao abandono, dados a refugiados da Abecásia separatista como habitação temporária ou vendidos a corporações, tornando os hotéis totalmente inacessíveis para a maioria das pessoas.
O acesso universal gratuito foi substituído por despesas próprias para a maioria, com subsídios limitados a grupos “específicos”. Além disso, os “reformadores” do Banco Mundial exportaram os termos “otimização” e “racionalização”, referindo-se à redução da infraestrutura de saúde para se adequar melhor a um sistema de livre mercado.
A Geórgia foi um dos primeiros países da antiga União Soviética a receber apoio técnico e financeiro de doadores ocidentais para reformas no setor de saúde e outros programas de desenvolvimento de infraestrutura e sociedade civil. As organizações internacionais propuseram uma transição imediata de uma economia planejada para uma economia de mercado.
No entanto, devido à natureza dos serviços de saúde pública, onde pandemias são sempre uma possibilidade, os mecanismos de liberalização foram moderados para manter o papel do governo na saúde pública. Doenças incontroladas como tuberculose, HIV e outras doenças contagiosas poderiam colocar o país, a região e até mesmo o mundo em risco. Assim, o Banco Mundial e a Organização Mundial da Saúde colaboraram para reformar o sistema de saúde soviético-georgiano em um sistema de mercado com pouco espaço para a saúde pública.
Assistência médica desintegrada
Existem muitas razões para essas tendências sem dúvida negativas, mas uma das principais é a queda quase nove vezes no número de exames preventivos, que garantem a detecção de doenças em estágio inicial e tratamento relativamente fácil. Ir ao médico agora está associado a altos custos e à navegação em uma teia complexa e predatória de provedores de saúde.
A maioria dos profissionais de saúde também saiu prejudicada com as mudanças ao longo das últimas três décadas, e a renda real diminuiu. Antes de 1990, havia 2,2-2,3 enfermeiras para cada médico, e, consequentemente, 30% da equipe médica eram médicos, e 70% eram enfermeiras e outros especialistas com qualificações secundárias. Em 2019, há uma média de 0,6 enfermeiras por médico. Isso exigiria que o número de enfermeiras fosse aumentado pelo menos 3,6 vezes para restaurar a proporção ideal de profissionais de saúde com qualificações de nível médio e superior.
A razão para esse problema é muito simples: o sistema educacional também funciona com princípios de mercado. Diplomas de doutorado são demandados pela sociedade, e o sistema educacional fornece os produtos adequados ao “mercado”. No entanto, apesar do fato de que treinar apenas médicos não garante o pleno funcionamento do sistema de saúde, não há demanda de mercado por um diploma de enfermagem. Além da falta de demanda, as condições econômicas piores levam muitas enfermeiras a migrar para a União Europeia ou outros lugares; algumas são até recrutadas por agências estrangeiras, o que desestabiliza ainda mais a saúde georgiana e a coloca em risco.
Em um estudo recente, “Consequências Sociais da Privatização da Assistência Médica”, dividimos as abordagens governamentais desde a independência em três estágios: o primeiro estágio é “Brincando com o neoliberalismo”, onde os especialistas internacionais estavam no comando, já que os governos não tinham conhecimento de como funcionavam os mercados e confiavam seu destino nas mãos das organizações financeiras internacionais.
Isso foi seguido por uma segunda fase, o neoliberalismo militante, com o governo de Mikheil Saakashvili assumindo a liderança e frequentemente ultrapassando as recomendações e diretrizes internacionais para austeridade e liberalização.
O atual governo da Geórgia, que classificamos como “neoliberal sem convicção” (a terceira fase), continuou a herança da desregulamentação total, embora não tenha ideólogos comprometidos em suas fileiras. Chegou ao poder e conquistou o apoio do povo porque prometeu um sistema de seguro de saúde único.
Em 2013, implementou um sistema de seguro universal, mas isso foi rapidamente reformulado para um seguro direcionado, visto que os custos de financiar um mercado de cuidados de saúde não regulamentado, no qual praticamente todos os hospitais e clínicas são privados, foram considerados muito altos para o estado.
No ano passado, o governo também estabeleceu um salário mínimo para os trabalhadores da saúde — o único salário mínimo existente em todo o país — e começou a discutir a necessidade de clínicas públicas “competirem com as privadas”. Mesmo que isso represente um grande avanço em comparação com o neoliberalismo militante do início dos anos 2000, é apenas uma gota no oceano considerando as necessidades da população.
À espera do retorno das luzes
O futuro dos poucos hospitais públicos restantes permanece em perigo. Na década de 1990, durante a primeira fase do colapso, os georgianos não procuravam os centros de atendimento ambulatorial do bairro (policlínicas) para cuidados de saúde preventivos porque não tinham dinheiro para isso — apenas recorriam ao hospital em casos de emergência. À medida que a privatização aumentava, os cuidados preventivos eram considerados não lucrativos e, portanto, foram deixados de lado, como ainda ocorre hoje. Sem a orientação da policlínica, o georgiano comum agora fica entregue ao sistema de saúde clinicamente sobrecarregado, que lucra com sua doença e depende de informações assimétricas.
Enquanto a maioria dos observadores externos admira como médicos e enfermeiros continuaram a trabalhar nos hospitais sem receber durante os piores momentos da década de 1990, quando mal havia energia e gás, muitos desses altruístas e dedicados profissionais de saúde muitas vezes eram “recompensados” sendo demitidos. Quando as luzes voltaram, seus hospitais fecharam. Justo quando o povo da Geórgia mais precisava de ajuda após o choque do colapso de sua estrutura social, foram submetidos a austeridade inimaginável imposta por especialistas de organizações internacionais e reformadores domésticos fanáticos. O governo atual ofereceu apenas alívio limitado.
Muitos indicadores gerais mostram a taxa de declínio. Em 2019, o número de leitos hospitalares na Geórgia estava em apenas 43% dos níveis de 1990. Embora esse número esteja crescendo novamente hoje, na taxa atual só retornará aos níveis da era soviética no ano de 2045. O número médio de profissionais de saúde qualificados por população, que aumentou de 26 por 10.000 em 1940 para 82,4 em 1965 e 115 no início da década de 1980, caiu pela metade ao longo da década de 1990.
Isso não se trata apenas de provisão, mas dos resultados. As décadas pós-soviéticas viram um aumento de 1,5% na taxa média de mortalidade e um aumento de 2,3 vezes nos níveis de morbidade. Em 2017–19, a taxa de morbidade por tuberculose foi 1,98 vezes maior do que a taxa em 1988–99.
Não apenas o sistema de saúde sofreu, mas muitos determinantes sociais pioraram devido à falta de eletricidade, água quente, aquecimento, acesso a alimentos e ao uso de substitutos perigosos para o aquecimento. Isso levou a surtos de doenças como tuberculose, difteria, hepatite, entre outras.
Na Geórgia, o estado neoliberal agora assumia apenas uma responsabilidade limitada pelas doenças contagiosas, enquanto as doenças não contagiosas eram deixadas para a responsabilidade individual. A suposição de que a assistência médica não deveria ser lucrativa foi substituída por um compromisso total com a assistência médica orientada para o lucro e a privatização.
Essa ideologia foi resumida de maneira concisa por Kakha Bendukidze, um oligarca que fez fortuna na Rússia e foi um grande arquiteto do neoliberalismo georgiano em seus papéis nos ministérios de finanças e reformas econômicas na década de 2000. Para ele, “Pedir ajuda ao governo é como confiar a um bêbado a realização de uma cirurgia no seu cérebro”.
Essa transferência de responsabilidades governamentais teve graves consequências. Os cuidados hospitalares foram substituídos pelo destaque aos cuidados ambulatoriais, o que só aumentou o fardo do trabalho não remunerado das mulheres; sanatórios e spas foram deixados ao abandono, dados a refugiados da Abecásia separatista como habitação temporária ou vendidos a corporações, tornando os hotéis totalmente inacessíveis para a maioria das pessoas.
O acesso universal gratuito foi substituído por despesas próprias para a maioria, com subsídios limitados a grupos “específicos”. Além disso, os “reformadores” do Banco Mundial exportaram os termos “otimização” e “racionalização”, referindo-se à redução da infraestrutura de saúde para se adequar melhor a um sistema de livre mercado.
A Geórgia foi um dos primeiros países da antiga União Soviética a receber apoio técnico e financeiro de doadores ocidentais para reformas no setor de saúde e outros programas de desenvolvimento de infraestrutura e sociedade civil. As organizações internacionais propuseram uma transição imediata de uma economia planejada para uma economia de mercado.
No entanto, devido à natureza dos serviços de saúde pública, onde pandemias são sempre uma possibilidade, os mecanismos de liberalização foram moderados para manter o papel do governo na saúde pública. Doenças incontroladas como tuberculose, HIV e outras doenças contagiosas poderiam colocar o país, a região e até mesmo o mundo em risco. Assim, o Banco Mundial e a Organização Mundial da Saúde colaboraram para reformar o sistema de saúde soviético-georgiano em um sistema de mercado com pouco espaço para a saúde pública.
Assistência médica desintegrada
Existem muitas razões para essas tendências sem dúvida negativas, mas uma das principais é a queda quase nove vezes no número de exames preventivos, que garantem a detecção de doenças em estágio inicial e tratamento relativamente fácil. Ir ao médico agora está associado a altos custos e à navegação em uma teia complexa e predatória de provedores de saúde.
A maioria dos profissionais de saúde também saiu prejudicada com as mudanças ao longo das últimas três décadas, e a renda real diminuiu. Antes de 1990, havia 2,2-2,3 enfermeiras para cada médico, e, consequentemente, 30% da equipe médica eram médicos, e 70% eram enfermeiras e outros especialistas com qualificações secundárias. Em 2019, há uma média de 0,6 enfermeiras por médico. Isso exigiria que o número de enfermeiras fosse aumentado pelo menos 3,6 vezes para restaurar a proporção ideal de profissionais de saúde com qualificações de nível médio e superior.
A razão para esse problema é muito simples: o sistema educacional também funciona com princípios de mercado. Diplomas de doutorado são demandados pela sociedade, e o sistema educacional fornece os produtos adequados ao “mercado”. No entanto, apesar do fato de que treinar apenas médicos não garante o pleno funcionamento do sistema de saúde, não há demanda de mercado por um diploma de enfermagem. Além da falta de demanda, as condições econômicas piores levam muitas enfermeiras a migrar para a União Europeia ou outros lugares; algumas são até recrutadas por agências estrangeiras, o que desestabiliza ainda mais a saúde georgiana e a coloca em risco.
Em um estudo recente, “Consequências Sociais da Privatização da Assistência Médica”, dividimos as abordagens governamentais desde a independência em três estágios: o primeiro estágio é “Brincando com o neoliberalismo”, onde os especialistas internacionais estavam no comando, já que os governos não tinham conhecimento de como funcionavam os mercados e confiavam seu destino nas mãos das organizações financeiras internacionais.
Isso foi seguido por uma segunda fase, o neoliberalismo militante, com o governo de Mikheil Saakashvili assumindo a liderança e frequentemente ultrapassando as recomendações e diretrizes internacionais para austeridade e liberalização.
O atual governo da Geórgia, que classificamos como “neoliberal sem convicção” (a terceira fase), continuou a herança da desregulamentação total, embora não tenha ideólogos comprometidos em suas fileiras. Chegou ao poder e conquistou o apoio do povo porque prometeu um sistema de seguro de saúde único.
Em 2013, implementou um sistema de seguro universal, mas isso foi rapidamente reformulado para um seguro direcionado, visto que os custos de financiar um mercado de cuidados de saúde não regulamentado, no qual praticamente todos os hospitais e clínicas são privados, foram considerados muito altos para o estado.
No ano passado, o governo também estabeleceu um salário mínimo para os trabalhadores da saúde — o único salário mínimo existente em todo o país — e começou a discutir a necessidade de clínicas públicas “competirem com as privadas”. Mesmo que isso represente um grande avanço em comparação com o neoliberalismo militante do início dos anos 2000, é apenas uma gota no oceano considerando as necessidades da população.
À espera do retorno das luzes
O futuro dos poucos hospitais públicos restantes permanece em perigo. Na década de 1990, durante a primeira fase do colapso, os georgianos não procuravam os centros de atendimento ambulatorial do bairro (policlínicas) para cuidados de saúde preventivos porque não tinham dinheiro para isso — apenas recorriam ao hospital em casos de emergência. À medida que a privatização aumentava, os cuidados preventivos eram considerados não lucrativos e, portanto, foram deixados de lado, como ainda ocorre hoje. Sem a orientação da policlínica, o georgiano comum agora fica entregue ao sistema de saúde clinicamente sobrecarregado, que lucra com sua doença e depende de informações assimétricas.
Enquanto a maioria dos observadores externos admira como médicos e enfermeiros continuaram a trabalhar nos hospitais sem receber durante os piores momentos da década de 1990, quando mal havia energia e gás, muitos desses altruístas e dedicados profissionais de saúde muitas vezes eram “recompensados” sendo demitidos. Quando as luzes voltaram, seus hospitais fecharam. Justo quando o povo da Geórgia mais precisava de ajuda após o choque do colapso de sua estrutura social, foram submetidos a austeridade inimaginável imposta por especialistas de organizações internacionais e reformadores domésticos fanáticos. O governo atual ofereceu apenas alívio limitado.
colaborador
Sopiko Japaridze é cofundadora da Georgia's Solidarity Network, um sindicato independente. Ela foi uma organizadora de trabalho e comunidade nos Estados Unidos e na Geórgia.
Sopiko Japaridze é cofundadora da Georgia's Solidarity Network, um sindicato independente. Ela foi uma organizadora de trabalho e comunidade nos Estados Unidos e na Geórgia.
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